Mẫu 04 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP

Mẫu 04 Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP là mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh. Mẫu đơn này được sử dụng cho cả người Việt Nam và người nước ngoài.

Mẫu đơn gồm các nội dung chính sau

• Tên đơn vị tiếp nhận hồ sơ.
• Tên người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.
• Ngày, tháng, năm sinh.
• Giới tính.
• Dân tộc.
• Quốc tịch.
• Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú.
• Nơi ở hiện nay.
• Số điện thoại liên hệ.
• Số chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân.
• Văn bằng chuyên môn y phù hợp với các đối tượng hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh.
• Giấy xác nhận quá trình thực hành theo quy định tại khoản 3 Điều 5 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP.
• Sơ yếu lý lịch tự thuật có xác nhận của thủ trưởng đơn vị nơi công tác hoặc Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi thường trú.
• Giấy khám sức khỏe do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền cấp.
• Bản cam kết tuân thủ quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.

Thông tin cần hoàn thiện

Người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề phải điền đầy đủ các thông tin trên mẫu đơn và nộp kèm theo các giấy tờ sau:

• Bản sao hợp lệ văn bằng chuyên môn y.
• Bản sao hợp lệ giấy chứng nhận quá trình thực hành.
• Bản sao hợp lệ sơ yếu lý lịch tự thuật.
• Bản sao hợp lệ giấy khám sức khỏe.
• Bản cam kết tuân thủ quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.